反式肩关节置换术及其康复治疗

图1. 反式肩关节置换术的影像学

1. 反式肩关节置换术手术路径概述：

本术中的植入物将肩关节的球和臼位置倒置。球被植入于肩关节盂，而臼被安装于肱骨的近端。将关节倒置后，可以允许用三角肌控制上臂，代替受损的肩袖。

准备阶段：准备手术时，采取全麻或区域麻醉。外科医生对皮肤进行清洁消毒，并沿肩关节顶部或前方作一切口。

置入肱骨假体：外科医生小心地去移肱骨头。将肱骨的上端掏空，植入金属臼假体，可能使用骨水泥固定，并将臼杯紧贴假体顶部。

肩关节盂假体/修补：然后，外科医生将肩关节盂重新塑形。修整臼以获得稳定的表面。外科医生将新的球形部件植入。球和臼假体对合以形成新的关节。

术毕，关闭并包扎切口。患肢悬吊。通常，患者在术后2~3天可以出院。为重获肩关节力量和活动范围，需要进行物理治疗。

图2.全肩关节置换术以及反式肩关节置换术的模式图

1. 反式肩关节置换术后的肌动学

反肩术后的病人的肩袖肌肉若没有完全撕裂或可以重新接回对应的骨性标志的止点，例如图片A中显示左侧为正常的肩胛下肌起止点，右侧为反肩术后病人肩胛下肌的止点由原来的肱骨小结节嵴一部分下移从而改变了肌肉的生物力学对线和发力的模式，同理B图中冈下肌也为如此。

图3 反式肩关节置换术后肩袖起止点的改变

然而大部分的采用反肩术的病人是由于肩袖大撕裂或完全性的损伤导致的，那么这一类的病人其肩袖的功能需要三角肌代偿很大一部分。图4中显示左侧为正常肩关节情况下的肩关节旋转轴中心以及三角肌内在力臂和发力方向，其余三个为不同反肩术后的旋转轴中心位置以及三角肌内在力臂长度和发力方向。从图中不难发现反肩术后三角肌的“Moment arm”较正常的肩关节力臂要大，表明这样的情况下更有利于三角肌完成/代偿一系列肩袖肌肉的功能。

图4. 三种反肩术后三角肌的内在力臂和发力方向模式图

1. 反肩术后康复训练的方法

第一个阶段：术后第一天到第6周（主要关节的保护/加速软组织的愈合/适当被动关节活动/肘、腕、手部的主动活动）

肩胛骨后缩/上抬/前伸等          

 肩辅助器具的内外旋（无痛范围内）

第二个阶段：术后第6-12周（主要恢复关节主动运动以及早期力量训练阶段）

侧卧位肩胛骨上抬下沉力量训练     

坐位下进行肩上抬/前屈/外展主动活动以及部分抗阻运动

第三个阶段：术后第12周之后（中等强度的力量训练；注意不要用手术一侧举超过2.7公斤的物品）

肩关节自我等长抗阻力量训练

肩外旋抗阻力量训练

第四个阶段：术后4个月之后（继续的居家功能性训练/力量训练）

利用家里的门框限制辅助进行肩关节无痛范围内肩胛骨平面的前屈抗阻训练

闭链稳定性训练加抗阻训练

Reference：

1. Chrystal C, Stoehr JD. Reversetotal shoulder arthroplasty for an activeolderadult.JAAPA.2019;32(1):2932.doi:10.1097/01.JAA.0000547748.85310.95

2. Hagen MS, Allahabadi S, ZhangAL, Feeley BT, Grace T, Ma CB. A randomized single-blinded trial of earlyrehabilitation versus immobilization after reverse total shoulder arthroplasty.J Shoulder Elbow Surg. 2020;29(3):442-450. doi:10.1016/j.jse.2019.10.005

3. Saltzman BM, Leroux T, CollinsMJ, Arns TA, Forsythe B. Short Stem Reverse Total Shoulder ArthroplastyPeriprosthetic Type A Fracture.Orthopedics.2017;40(4):e721e724.doi:10.3928/01477447-20170404-05

4. Wang A, Doyle T, Cunningham G,et al. Isokinetic shoulder strength correlates with level of sportsparticipation and functional activity after reverse total shoulder arthroplasty.J Shoulder Elbow Surg. 2016;25(9):1464-1469. doi:10.1016/j.jse.2016.01.025

5. Boudreau S, Boudreau ED,Higgins LD, Wilcox RB 3rd. Rehabilitation following reverse total shoulderarthroplasty. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(12):734-743. doi:10.2519/jospt.2007.2562

6. Therapeutic ExerciseFoundations and Techniques 7th Edition

胡浩宇 上海体育学院运动科学学院运动康复系教师，上海上体伤骨科医院康复科主任。本科毕业于南京医科大学康复治疗学。硕士毕业于上海体育学院运动康复学，美国南阿拉巴马大学物理治疗硕士（MPT）。研究领域为运动损伤，骨关节康复，获国家发明专利2项。参与国家级、省部级课题各一项，主持院级课题一项。参与SCI论文发表共8篇，其中以第一作者发表2篇，参与发表中文核心期刊5篇，第一作者1篇。以第六完成者获得中国康复医学会科学技术奖和第七届上海康复医学科技奖，第十三，十四届全国康复年会口头汇报二等奖；第五次全国康复医学教育学术大会墙面交流汇报，中华医学会第十八次全国物理医学与康复学学术会议口头汇报。

获得国际Maitland 关节松动课程认证，意大利筋膜手法Fascial Manipulation 课程认证等